СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ

от «___» ____________ 20__ года

направляются для исследования в вирусологический отдел:

патологический материал (перечислить, какой)_____________________________________

_____________________________________________________________________________

от__________________________________________ , возраст__________________________

(вид животного, порода)

принадлежащего_______________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца животного, организация)

адрес_________________________________________________________________________

^{(область, город, улица)}

АНАМНЕЗ

Дата заболевания животного_____________________________________________________

Дата падежа (убоя)______________________ Дата отбора материала____________________

Кем отобран материал___________________________________________________________

^{(должность, Ф.И.О.)}

Клиническая картина,____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сведения о вакцинации_________________________________________________________

Предположительный диагноз_____________________________________________________

Проб(ы) направляет______________________________________ __________________

^{(должность, Ф.И.О.) (подпись)}

контактный телефон__________________________ ^М.п.

Пробы доставил_________________________________________ __________________

^{(должность, Ф.И.О.) (подпись)}

(полномочия подтверждены

доверенностью № _____, от «__» _______20___ года)

Пробы принял ветеринарный врач___________________________ __________________

^{(Ф.И.О.) (подпись)}